Surat Kuasa Mengurus Kartu Keluarga

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                           :

            Tempat/ Tgl. Lahir      :

            Pekerjaan                     :

            Alamat                                    :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

            Nama                           :

            Tempat/ Tgl. Lahir      :

            Pekerjaan                     :

            Alamat                                    :

            Untuk mengajukan permohonan pembuatan Kartu Keluarga atas nama pemberikuasa ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab/ Kota Medan.

            Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

                                                                                    Medan,                                    2019

Yang diberi kuasa                                                       Yang Memberi Kuasa

(                               )                                                 (                                 )